Hipertensión Arterial Resistente

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Buen día, les comparto un breve resumen de un artículo reciente sobre hipertensión arterial resistente, publicado en la revista Circulation Research (Volume124,Issue7,29 March 2019,Pages1061-1070).

Es cada vez más frecuente encontrar encontrar pacientes con hipertensión arterial de difícil control en nuestra consulta diaria (general o de especialidad). En este pequeño documento intento sintetizar la definición y tratamiento general para este tipo de pacientes.

Definición.

La hipertensión arterial resistente (HAR) se define como una presión arterial (PA) alta en un paciente hipertenso a pesar del uso de 3 o más medicamentos antihipertensivos (bloqueadores canales calcio, IECA/ARA II y/o diuréticos) a dosis máximas o toleradas. La HAR también contempla a pacientes controlados con el uso de 4 medicamentos antihipertensivos. Los pacientes con este diagnóstico tienen mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y se benefician de tratamientos y pruebas diagnósticas especiales.

Antes de realizar pruebas costosas o tratamientos agresivos, es importante descartar causas falsas de hipertensión resistente ("pseudo-hipertensión"), como pueden ser la medición incorrecta de las cifras de presión, mala adherencia al tratamiento, hipertensión bata blanca, etc.

Figure 1.

Estimated prevalence of common causes of pseudo treatment resistance. BP indicates blood pressure. Adapted from Bhatt et al13 with permission. Copyright ©2016, Elsevier.

Pronóstico.

La hipertensión resistente es el más importante factor de riesgo modificable para enfermedades y muerte cardiovascular. La presión alta no controlada aumenta significativa el riesgo de muerte, infarto cardíaco, cerebral y enfermedad renal crónica. Este pronóstico puede mejorar drásticamente con modificaciones en el estilo de vida. Esto incluye tener un circunferencia de cintura adecuada, aumento en la actividad física al menos 4 días de la semana, no fumar, moderar el consumo de alcohol, baja ingesta de sal y otros cambios en la dieta.

Tratamiento farmacológico.

Régimen de 3 medicamentos.

La terapia farmacológica en la hipertensión resistente se basa en la combinación de 3 o más fármacos. Aunque debe individualizarse en base a las otras enfermedades del paciente, costos y efectos adversos, la terapia inicial debería contemplar el uso de:

• Bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II).

• Bloqueo de larga duración de los canales de calcio (amlodipino)

• Diurético tiazídico de larga duración (clortalidona).

Esta terapia combinada ofrece varias ventajas:

• Tratamiento efectivo de manera individual y en combinación, reducción complicaciones cardiovasculares.

• Disponibilidad genéricos (reducción costos).

• Duración prolongada (disminución de tomas durante el día).

• Buena tolerancia por parte de los pacientes.

• Existen presentaciones que incluyen a los 3 medicamentos en una sola pastilla (simplifica y aumenta la adherencia al tratamiento).

Uso de la espironolactona como un Cuarto Agente para el tratamiento de la Hipertensión Resistente.

Amplia evidencia demuestra un exceso en los niveles de aldosterona en los pacientes con hipertensión resistente. Este exceso de aldosterona puede existir en casos de hiperaldosteronismo primario pero también se relaciona al sobrepeso, la acumulación de grasa abdominal puede aumentar su liberación sanguínea. Los agentes que bloquean a la aldosterona (espironolactona, eplerenona) son ideales como 4° fármaco en pacientes con HR por la disminución sustancial (20/10 mmHg) en las cifras de presión arterial.

Terapias no farmacológicas.

La literatura médica muestra beneficios considerables con medidas como:

• Disminución en la cantidad de sal en la dieta.

• Pérdida de peso.

• Ejercicio frecuente.

• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades agregadas como la Apena Obstructiva del Sueño.

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En base a esta información, resulta de suma importancia realizar un seguimiento apropiado de la hipertensión arterial. La monitorización frecuente en casa y visitas médicas, estudios de monitoreo ambulatorio, etc. Además el tratamiento óptimo e individualizado a cada paciente aumentará el éxito a corto y largo plazo. No dejes de atenderte, hazme saber tus dudas y comentarios.

Dr. José Cuéllar A. Cardiológo Clínico e Intervencionista.

josecuellara@gmail.com